Bệnh van động mạch chủ là gì? Nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa bệnh van động mạch chủ

Bệnh van động mạch chủ (Aortic Valve Disease) là tình trạng rối loạn chức năng hoặc cấu trúc của van động mạch chủ – van nằm giữa tâm thất trái và động mạch chủ. Vai trò của van này là điều tiết dòng máu chảy một chiều từ tim ra toàn cơ thể, ngăn không cho máu chảy ngược về thất trái trong thì tâm trương. Khi van bị tổn thương, khả năng đóng mở bình thường bị ảnh hưởng, làm suy giảm hiệu quả bơm máu của tim.

Bệnh được chia thành hai dạng chính là hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis) và hở van động mạch chủ (aortic regurgitation). Hẹp van xảy ra khi van bị xơ cứng, dày hoặc vôi hóa, khiến diện tích mở van bị thu hẹp. Hở van xảy ra khi van không thể đóng kín, gây trào ngược máu từ động mạch chủ trở lại thất trái. Một số trường hợp có thể gặp cả hai dạng cùng lúc, gọi là bệnh van động mạch chủ phối hợp.

Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), bệnh van động mạch chủ là một trong những nguyên nhân phổ biến gây suy tim ở người cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh theo tuổi, đặc biệt ở những người trên 65 tuổi. Ngoài ra, bệnh có thể gặp ở người trẻ tuổi do bẩm sinh van hai lá hoặc do biến chứng của thấp tim trong quá khứ.

Sinh lý và chức năng van động mạch chủ

Van động mạch chủ bình thường gồm ba lá van mỏng, mềm và linh hoạt, có hình dạng bán nguyệt, được gọi là van ba lá (tricuspid aortic valve). Cấu trúc này cho phép van mở ra hoàn toàn trong thì tâm thu để máu từ thất trái đi ra động mạch chủ và đóng kín hoàn toàn trong thì tâm trương để ngăn máu chảy ngược. Khi hoạt động bình thường, diện tích lỗ mở của van khoảng 3–4 cm², và chênh áp tối đa giữa thất trái và động mạch chủ nhỏ hơn 10 mmHg.

Hoạt động của van động mạch chủ chịu ảnh hưởng trực tiếp từ áp lực máu, chức năng cơ tim và độ đàn hồi của thành động mạch chủ. Mỗi lần tim co bóp, van phải chịu áp lực cao và mở – đóng hơn 100.000 lần mỗi ngày. Khi cấu trúc mô liên kết của van bị biến đổi (do lão hóa, viêm hoặc di truyền), khả năng đóng mở bị giảm hiệu quả, dẫn đến hiện tượng hẹp hoặc hở van. Lâu dài, điều này làm tăng gánh nặng cơ học cho thất trái.

Bảng tóm tắt chức năng và thông số sinh lý bình thường của van động mạch chủ:

Chỉ số	Giá trị bình thường	Giá trị bệnh lý
Diện tích mở van	3 – 4 cm²	< 1.5 cm² (hẹp)
Chênh áp qua van	< 10 mmHg	> 40 mmHg (hẹp nặng)
Thể tích máu trào ngược	0 ml	> 60 ml/nhát bóp (hở nặng)

Các loại bệnh van động mạch chủ

Dựa trên cơ chế tổn thương, bệnh van động mạch chủ được chia làm ba nhóm chính:

• Hẹp van động mạch chủ (Aortic Stenosis – AS): là tình trạng lá van bị dày, vôi hóa hoặc dính lại, khiến van không mở hoàn toàn trong thì tâm thu. Dòng máu bị cản trở, tạo chênh áp cao giữa thất trái và động mạch chủ, gây phì đại cơ thất trái theo thời gian.
• Hở van động mạch chủ (Aortic Regurgitation – AR): xảy ra khi van không đóng kín trong thì tâm trương, làm máu chảy ngược từ động mạch chủ về thất trái. Hậu quả là thất trái phải tăng thể tích chứa, dần bị giãn và yếu đi.
• Bệnh van động mạch chủ phối hợp: vừa có hẹp, vừa có hở, thường gặp ở bệnh nhân có van hai lá bẩm sinh hoặc bệnh lý van do thấp tim.

Các dạng bệnh này khác nhau về cơ chế sinh lý bệnh và tiến triển, nhưng đều có thể dẫn đến suy tim nếu không được điều trị đúng thời điểm. Hẹp van tiến triển thường gây tăng hậu gánh, còn hở van gây tăng tiền gánh. Trong cả hai trường hợp, tâm thất trái đều bị quá tải và giảm khả năng co bóp theo thời gian.

Biểu đồ dưới đây minh họa sự thay đổi huyết động học trong hai tình trạng bệnh lý chính:

Tham số	Hẹp van ĐMC	Hở van ĐMC
Áp lực thất trái	Tăng cao trong tâm thu	Tăng cao trong tâm trương
Thể tích thất trái	Tăng nhẹ (phì đại đồng tâm)	Tăng nhiều (giãn thất trái)
Phản ứng bù trừ	Tăng độ dày cơ tim	Tăng thể tích buồng thất

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của bệnh van động mạch chủ có thể chia thành hai nhóm lớn: bẩm sinh và mắc phải. Nguyên nhân bẩm sinh phổ biến nhất là van hai lá (bicuspid aortic valve), xuất hiện ở khoảng 1–2% dân số. Van hai lá dễ bị vôi hóa và thoái hóa sớm hơn van ba lá bình thường, thường gây hẹp hoặc hở van ở tuổi trung niên.

Trong nhóm mắc phải, nguyên nhân hàng đầu là thoái hóa van do tuổi già và lắng đọng canxi. Quá trình này diễn ra tương tự như xơ vữa động mạch, liên quan đến viêm mạn tính và tích tụ lipid. Ngoài ra, các nguyên nhân khác bao gồm:

• Bệnh thấp tim: gây dày và dính lá van, thường kèm theo bệnh van hai lá
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: làm thủng hoặc phá hủy lá van
• Bóc tách động mạch chủ: làm giãn vòng van, gây hở van cấp
• Bệnh mô liên kết (Marfan, Ehlers-Danlos): làm yếu cấu trúc van

Yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh bao gồm: tuổi cao, tăng huyết áp, tăng cholesterol, tiểu đường, hút thuốc lá và tiền sử viêm khớp thấp. Theo Hướng dẫn của ESC (European Society of Cardiology), kiểm soát các yếu tố này có thể làm chậm tiến triển của bệnh và giảm nguy cơ phẫu thuật thay van sớm.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của bệnh van động mạch chủ thường không rõ ràng trong giai đoạn đầu, đặc biệt với hẹp van tiến triển chậm. Khi chức năng tim suy giảm đáng kể, các dấu hiệu trở nên rõ rệt hơn. Ba triệu chứng kinh điển của hẹp van động mạch chủ gồm: khó thở khi gắng sức, đau ngực và ngất xỉu. Đây là tam chứng điển hình báo hiệu giai đoạn tiến triển nặng, cần can thiệp kịp thời.

Trong hở van động mạch chủ, triệu chứng chủ yếu là mệt mỏi và khó thở khi nằm, do tăng thể tích thất trái gây ứ máu phổi. Hở van cấp (thường do bóc tách động mạch chủ hoặc viêm nội tâm mạc) có thể gây phù phổi cấp và suy tim nhanh chóng. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm:

• Đánh trống ngực, hồi hộp
• Tiếng thổi tim bất thường (tâm thu hoặc tâm trương)
• Đau tức ngực, cảm giác bóp nghẹt
• Chóng mặt, ngất khi đứng lên hoặc gắng sức
• Phù chân, tiểu đêm, cổ chướng (giai đoạn suy tim toàn bộ)

Khám lâm sàng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu dạng crescendo-decrescendo ở liên sườn 2 phải (hẹp van) hoặc tiếng thổi tâm trương giảm dần ở liên sườn 3 trái (hở van). Các dấu hiệu mạch đập mạnh, mạch nhanh giảm, hoặc tăng huyết áp tâm thu – giảm huyết áp tâm trương (pulse pressure rộng) là gợi ý hở van nặng.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh van động mạch chủ dựa trên kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Trong đó, siêu âm tim đóng vai trò then chốt. Các bước chẩn đoán bao gồm:

• Nghe tim: phát hiện tiếng thổi đặc trưng
• Siêu âm tim qua thành ngực (TTE): đánh giá diện tích lỗ van, mức độ hở/hẹp, chức năng thất trái
• Siêu âm tim qua thực quản (TEE): cho hình ảnh chi tiết trong các trường hợp nghi ngờ hoặc khó đánh giá
• Điện tâm đồ (ECG): có thể thấy phì đại thất trái, block nhánh trái
• X-quang ngực: đánh giá bóng tim, động mạch chủ giãn, vôi hóa van
• Chụp cộng hưởng từ tim (CMR): áp dụng khi siêu âm không đủ rõ, đặc biệt để đánh giá thể tích trào ngược

Đối với hẹp van động mạch chủ, chỉ số diện tích lỗ van (Aortic Valve Area - AVA) và gradient áp lực qua van là hai thông số quan trọng. AVA < 1.0 cm² được coi là hẹp nặng. Công thức tính AVA:

$AVA = \frac{CO}{HR \times SEP \times VTI}$

Trong đó CO là cung lượng tim, HR là nhịp tim, SEP là thời gian phun máu tâm thu, và VTI là tích phân vận tốc dòng máu qua van. Đối với hở van, thể tích trào ngược và phân suất trào ngược là hai chỉ số cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng.

Tiến triển và biến chứng

Nếu không được điều trị, bệnh van động mạch chủ có thể tiến triển nặng dẫn đến các biến chứng nguy hiểm. Trong hẹp van, khi diện tích lỗ van giảm dưới 0.75 cm², nguy cơ tử vong tăng rõ rệt nếu không được can thiệp. Biến chứng thường gặp:

• Suy tim sung huyết
• Phì đại và giãn thất trái, giảm phân suất tống máu
• Loạn nhịp tim: rung nhĩ, block nhĩ thất
• Huyết khối và tắc mạch
• Đột tử do rối loạn nhịp thất

Với hở van động mạch chủ, sự giãn thất trái kéo dài sẽ dẫn đến mất khả năng co bóp hồi phục. Điều này khiến phẫu thuật thay van muộn không còn cải thiện được chức năng tim. Do đó, UpToDate khuyến cáo can thiệp sớm khi có dấu hiệu giãn thất trái ngay cả khi bệnh nhân chưa có triệu chứng rõ.

Điều trị

Điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa, theo dõi định kỳ và can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật qua da. Trong hầu hết trường hợp hẹp van nặng có triệu chứng, điều trị triệt để duy nhất là thay van.

Các lựa chọn điều trị chính:

• Điều trị nội khoa: áp dụng với trường hợp nhẹ hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật. Thuốc thường dùng: thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn beta, thuốc giãn mạch (đặc biệt trong hở van).
• Phẫu thuật thay van (Surgical Aortic Valve Replacement - SAVR): thay van bằng van sinh học hoặc van cơ học, được xem là tiêu chuẩn vàng cho bệnh nhân đủ điều kiện.
• Can thiệp thay van qua ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation - TAVI/TAVR): áp dụng cho bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao hoặc chống chỉ định phẫu thuật.

Lựa chọn van sinh học hay van cơ học phụ thuộc vào tuổi, khả năng tuân thủ điều trị kháng đông, và nguy cơ chảy máu. Van sinh học có tuổi thọ trung bình 10–15 năm, không cần dùng kháng vitamin K lâu dài, trong khi van cơ học có độ bền cao hơn nhưng yêu cầu sử dụng warfarin suốt đời.

Theo dõi và tiên lượng

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh van động mạch chủ cần theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim mỗi 6–12 tháng (tùy mức độ). Các chỉ số theo dõi bao gồm diện tích lỗ van, kích thước và chức năng thất trái, áp lực tâm thu động mạch phổi. Khi có dấu hiệu giãn thất trái tiến triển hoặc giảm phân suất tống máu (LVEF), cần can thiệp kịp thời ngay cả khi chưa có triệu chứng.

Sau phẫu thuật thay van, theo dõi biến chứng sau mổ và hiệu quả can thiệp là rất quan trọng. Cần duy trì điều trị kháng đông (nếu thay van cơ học), dự phòng viêm nội tâm mạc bằng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa hoặc xâm lấn. Hướng dẫn đầy đủ có thể tham khảo tại ESC Guidelines 2021.

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào thời điểm can thiệp và chức năng thất trái. Hẹp van nặng có triệu chứng, nếu không điều trị, tỷ lệ tử vong sau 2 năm có thể lên tới 50%. Can thiệp sớm giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn và chất lượng cuộc sống.

Tài liệu tham khảo

1. American Heart Association. Aortic Valve Disease. https://www.heart.org/en/health-topics/heart-valve-problems-and-disease/heart-valve-disease-aortic-valve-problems
2. ESC Guidelines for the management of valvular heart disease. European Society of Cardiology. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Valvular-Heart-Disease-Management-of
3. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2006;114:e84-e231.
4. UpToDate: Aortic regurgitation – Clinical manifestations and diagnosis in adults. Wolters Kluwer Health. https://www.uptodate.com/contents/aortic-regurgitation-clinical-manifestations-and-diagnosis-in-adults